Herhalingsrecepten: formulier

Voor een herhalingsrecept vult u onderstaand formulier helemaal in.
Bij aanvragen van herhaalrecepten online geldt: verzoeken vóór 11.00 uur kunnen de volgende werkdag na 14.00 uur bij de apotheek afgehaald worden.

Herhaalrecept: formulier

Naam*
Voornaam Achternaam
Geboortedatum*
E-mailadres*
Telefoonnummer*
Naam medicijn*
Thuisbezorgen*
- Ja
- Nee
Opmerkingen
Toestemming verwerken persoonsgegevens*
- Ja, ik ga akkoord
Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de aanvraag voor herhaalmedicatie
Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd.
Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie onze privacystatement
Comments
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.