Adreswijziging

Hier kunt u uw adreswijziging doorgeven aan de praktijk zonder dat u hiervoor hoeft te bellen. Bedankt alvast voor het doorgeven van uw nieuwe adres!

Wat is uw geboortedatum?*

DD
MM
JJJJ
Wat is uw naam?*
Voornaam Achternaam
Wat is uw oude adres?*
We gebruiken uw oude adres als extra controle om te zien of we met de juiste persoon te maken hebben.
Wat is uw nieuwe adres?*
Per wanneer bent u verhuisd?*

DD
MM
JJJJ
Indien van toepassing: wie verhuist er met u mee? (Denk aan kinderen, partner etc.)*
Telefoonnummer*
Bij onduidelijkheden kunnen we met u contact opnemen.
E-mailadres*

Geef uw emailadres aan ons door om zeker te weten dat we over het juiste emailadres beschikken. Verwijzingen voor bloedonderzoek of voor het ziekenhuis gaan tegenwoordig vaak via email.
Toestemming verwerken persoonsgegevens*
- Ja, ik ga akkoord
Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de verwerking van uw tip of klacht.
Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd.
Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie ons privacystatement

Actueel