Adreswijziging

Belangrijke mededeling

Beste patiënten en familieleden,

Via deze weg wil ik u laten weten dat ik Huisartsenpraktijk Tholos ga verlaten.
Ik ga een nieuwe uitdaging aan in het Amphia ziekenhuis waar ik de opleiding tot verpleegkundig specialist ga volgen binnen de ouderengeneeskunde.

Bij het zetten van een nieuwe stap, hoort helaas ook afscheid nemen.
Ik kijk met veel plezier en voldoening terug op de periode dat ik bij Tholos heb mogen werken.
Ik wil u via deze weg bedanken voor het vertrouwen dat u mij heeft gegeven.

Ik zal voor het laatst aanwezig zijn op 17 juni.
Na deze tijd zal de chronische zorg voor u worden overgenomen door mijn collega’s.

Hanneke van Gils
Praktijkverpleegkundige

Hier kunt u uw adreswijziging doorgeven aan de praktijk zonder dat u hiervoor hoeft te bellen. Bedankt alvast voor het doorgeven van uw nieuwe adres!

Adreswijziging

Wat is uw geboortedatum?*

DD
MM
JJJJ
Wat is uw naam?*
Voornaam Achternaam
Wat is uw oude adres?*
We gebruiken uw oude adres als extra controle om te zien of we met de juiste persoon te maken hebben.
Wat is uw nieuwe adres?*
Per wanneer bent u verhuisd?*

DD
MM
JJJJ
Indien van toepassing: wie verhuist er met u mee? (Denk aan kinderen, partner etc.)*
Telefoonnummer*
Bij onduidelijkheden kunnen we met u contact opnemen.
E-mailadres*

Geef uw emailadres aan ons door om zeker te weten dat we over het juiste emailadres beschikken. Verwijzingen voor bloedonderzoek of voor het ziekenhuis gaan tegenwoordig vaak via email.
Toestemming verwerken persoonsgegevens*
- Ja, ik ga akkoord
Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de verwerking van uw tip of klacht.
Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd.
Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie ons privacystatement